Žádost o členství v politickém hnutí

Jméno a příjmení:
Datum a místo narození:
Trvalé bydliště:
Doručovací adresa:
Telefon: (+420)
E-mail:
Členský příspěvek na BÚ: 1000,- Kč
Na účet: 5947002001/5500 ...... RF Bank
Zpětný bankovní účet:

Odesláním formuláře souhlasíte s následujícím:



Admin